Giới thiệu:
Huyết áp lưu động 24h hay holter huyết áp 24h có khả năng ghi lại giá trị huyết áp ngoài phòng khám, trong hoạt động hàng ngày và cả khi ngủ của bệnh nhân trong suốt 24 giờ. Những dữ liệu này cung cấp cho các nhà lâm sàng nhiều thông tin hơn trong việc chẩn đoán và quản lý tăng huyết áp. Bài viết này sẽ cung cấp những nét chính khi sử dụng huyết áp lưu động 24h trong thực hành lâm sàng.

Bài viết:
Đo huyết áp là việc làm thiết yếu đối với các bác sỹ trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp. Do đó việc lựa chọn phương pháp đo huyết áp nào mang lại nhiều thông tin nhất là một vấn đề quan trọng. So với phương pháp đo huyết áp truyền thống chỉ ghi được một số lượng nhỏ số lần tại phòng khám, theo dõi huyết áp lưu động hay holter huyết áp có khả năng ghi được huyết áp vài lần mỗi giờ trong suốt 24 giờ. Kết quả của những lần đo này có thể được sử dụng để tính huyết áp trung bình 24h và cũng được gộp thành những nhóm theo khung thời gian (như huyết áp trung bình ban ngày, huyết áp trung bình ban đêm). Việc phân loại nhiều giá trị huyết áp bằng huyết áp lưu động có rất giá trị đối với quản lý bệnh nhân tăng huyết áp khi phương pháp này trở nên chính xác hơn và giá trị dự đoán nguy cơ tim mạch tốt hơn so với đo huyết áp thông thường (Hình 1) [1,2].
Bằng việc ghi số đo huyết áp trong suốt 24h, huyết áp lưu động cũng cho phép đánh giá chi tiết hơn trong từng khung thời gian. Chu kỳ ngày đêm có thể được chia thành nhiều khoảng và việc đánh giá mỗi khoảng thời gian khác nhau này cho biết những thông tin về biến thiên huyết áp. Huyết áp ban đêm là một trong những phép đo quan trọng nhất của biến thiên huyết áp. Bình thường trong lúc ngủ, huyết áp giảm (trũng) đi dẫn tới mức huyết áp trung bình lúc ngủ thấp hơn huyết áp trung bình lúc thức. Trũng (dip) “bình thường” khoảng 10% – 20%, nếu <10% gọi là mất trũng, đôi khi huyết áp ban đêm giống hoặc cao hơn huyết áp trung bình ban ngày gọi là trũng đảo ngược. Tăng huyết áp về đêm và hình thái mất trũng có liên quan mạnh tới gia tăng tử vong tim mạch. Một thông số quan trọng khác đó là vọt huyết áp buổi sáng (morning surge), khi huyết áp tăng nhanh đột ngột sau khi thức dậy [2].


Hình 1. Huyết áp lưu động tiên đoán tử vong tim mạch vượt trội hơn so với huyết áp phòng khám thông thường ở bệnh nhân tăng huyết áp không được điều trị [1]
Trong thực hành lâm sàng, huyết áp lưu động có thể được sử dụng theo những cách khác nhau dù bệnh nhân có đang điều trị tăng huyết áp hay không [3]. Với bệnh nhân chưa được điều trị và được chẩn đoán tăng huyết áp dựa trên huyết áp tại phòng khám, huyết áp lưu động có thể phân loại mức nguy cơ tim mạch cho từng bệnh nhân mà khó có thể làm được nếu chỉ dựa vào đo huyết áp tại phòng khám [3]. Việc xác định nguy cơ là yếu tố quan trọng để quyết định bắt đầu điều trị thuốc hạ huyết áp [4]. Với bệnh nhân đã được điều trị thuốc hạ áp, huyết áp lưu động giúp điều chỉnh phác đồ điều trị, đặc biệt hữu ích trong trường hợp có kháng thuốc, huyết áp dao động quá mức ở những lần đo huyết áp tại phòng khám, có triệu chứng tụt huyết áp dù số đo huyết áp phòng khám bình thường và khi có sự khác biệt giữa huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám [3]. Khi sử dụng cả đo huyết áp tại phòng khám và đo huyết áp ngoài phòng khám (huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động), chúng ta có thể phân loại bệnh nhân thành 4 nhóm (Hình 2): huyết áp bình thường, tăng huyết áp thực sự, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu [5].
Tăng huyết áp áo choàng trắng là hiện tượng khi bệnh nhân đang không điều trị thuốc hạ áp nhưng có biểu hiện tăng huyết áp tại phòng khám nhưng huyết áp trung bình không tăng khi sử dụng huyết áp lưu động [6]. Tăng huyết áp áo choàng trắng
gặp ở khoảng 15%-25% bệnh nhân có tăng huyết áp tại phòng khám, thường gặp nhiều hơn ở người cao tuổi, phụ nữ, không hút thuốc lá và những bệnh nhân không có bằng chứng tổn thương cơ quan đích [5], [7]. Việc chẩn đoán nhầm tăng huyết áp áo choàng trắng thành tăng huyết áp thực sự gây ra nhiều hậu quả không mong muốn như bệnh nhân không cần phải điều trị thuốc lâu dài, ảnh hưởng tới kinh tế và tiềm ẩn nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ [7,8]. Như vậy, việc xác định có tăng huyết áp áo choàng trắng bằng huyết áp lưu động giúp bệnh nhân tránh được những điều trị không cần thiết, mang lại lợi ích cho cả bệnh nhân và hệ thống y tế.


Hình 2. Phân loại huyết áp theo số đo huyết áp tại phòng khám và ngoài phòng khám [5]
Một điều cần chú ý là chúng ta cần phải phân biệt tăng huyết áp áo choàng trắng với hiệu ứng áo choàng trắng. Hiệu ứng áo choàng trắng cũng có thể gặp ở bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp, và đặc biệt có liên quan tới việc đánh giá những bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp kháng trị. Nhiều bệnh nhân có tăng huyết áp kháng trị dựa trên huyết áp đo tại phòng khám nhưng thực tế huyết áp đã được kiểm soát khi đánh giá bằng huyết áp lưu động. Trong một nghiên cứu với sự tham gia của hơn 600 bệnh nhân chưa kiểm soát được huyết áp đo tại phòng khám, có gần 40% bệnh nhân đang điều trị một hoặc hai thuốc và gần 30% bệnh nhân điều trị bằng ba thuốc có huyết áp được kiểm soát trên huyết áp lưu động [9]. Bởi vậy, huyết áp lưu động được chỉ định ở bệnh nhân nghi ngờ có huyết áp kháng trị trước khi tăng liều thuốc hạ áp đang điều trị hoặc thêm nhóm thuốc hạ áp vào phác đồ điều trị [10].
Tăng huyết áp ẩn giấu là hiện tượng khi bệnh nhân đang không điều trị thuốc hạ áp, không có tăng huyết áp tại phòng khám nhưng có tăng huyết áp ở ngoài phòng khám, thường được đánh giá bằng huyết áp lưu động. Có khoảng 10%-20% người trưởng thành không tăng huyết áp phòng khám có tăng huyết áp ẩn giấu [5], [11]. Tăng huyết áp ẩn giấu thường gặp ở người trẻ hơn so với người cao tuổi, và ở những bệnh nhân có huyết áp phòng khám ở mức ranh giới (như 130-139/80-89 mmHg). Tăng huyết áp ẩn giấu có thể tiến triển thành tăng huyết áp thực sự, tăng nguy cơ mắc đái tháo đường type 2 và xuất hiện tổn thương cơ quan đích do đó cần đánh giá chính xác nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân này. Hiện tại, tác động của thuốc hạ áp trên kết cục tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ẩn giấu chưa được nghiên cứu. Do đó các biện pháp điều trị chính là thay đổi lối sống, loại bỏ các yếu tố góp phần làm tăng huyết áp ngoài phòng khám (như hút thuốc) và cân nhắc điều trị bằng thuốc hạ áp [10].
Trong thực tế sử dụng, huyết áp lưu động có một số điểm hạn chế như không phổ biến tại các tuyến y tế cơ sở, chi phí còn tương đối đắt. Ngoài ra có thể gây khó chịu đặc biệt là lúc ngủ, hay một số bệnh nhân có cảm giác bất tiện khi đeo máy nhất là khi cần phải đeo lại. Bên cạnh đó, đôi khi huyết áp lúc ngủ đo được không thực sự đúng với thời gian ngủ của bệnh nhân [5].
Tóm lại, huyết áp lưu động là một kỹ thuật quan trọng trong đánh giá và quản lý tăng huyết áp. Nó giúp loại trừ tăng huyết áp áo choàng trắng, nhờ đó mà bệnh nhân không phải chỉ định những can thiệp không cần thiết. Bên cạnh đó giúp xác định những bệnh nhân cần phải bắt đầu điều trị thuốc hạ áp. Nó cũng giúp đánh giá huyết áp trong khi ngủ, hình thái huyết áp mất trũng hoặc tăng huyết áp về đêm làm tăng rõ rệt tỉ lệ tàn tật và tử vong tim mạch. Hơn nữa, việc phân loại đúng nhóm cho bệnh nhân giúp các bác sỹ chẩn đoán và kế hoạch can thiệp chính xác hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Dolan E., Stanton A., Thijs L., et al. (2005). Superiority of Ambulatory Over Clinic Blood Pressure Measurement in Predicting Mortality. Hypertension, 46(1), 156–161.
2. Krakoff L.R. (2013). Ambulatory Blood Pressure Improves Prediction of Cardiovascular Risk: Implications for Better Antihypertensive Management. Curr Atheroscler Rep, 15(4), 317.
3. Verdecchia P., Angeli F., and Cavallini C. (2007). Ambulatory Blood Pressure for Cardiovascular Risk Stratification. Circulation, 115(16), 2091–2093.
4. Verdecchia P. and Angeli F. (2005). How Can We Use the Results of Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Clinical Practice?. Hypertension, 46(1), 25–26.
5. Stergiou G.S., Palatini P., Parati G., et al. (2021). 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens, 39(7), 1293–1302.
6. James D., Harshfield A., and Blank S. (2007). How Common Is White Coat Hypertension?. JAMA, 115, 2091–2093.
7. Franklin Stanley S., Thijs Lutgarde, Hansen Tine W., et al. (2013). White-Coat Hypertension. Hypertension, 62(6), 982–987.
8. Lovibond K., Jowett S., Barton P., et al. (2011). Cost-effectiveness of options for the diagnosis of high blood pressure in primary care: a modelling study. Lancet Lond Engl, 378(9798), 1219–1230.
9. Brown M. (2001). Is resistant hypertension really resistant?. Am J Hypertens, 14(12), 1263–1269.
10. Mancia G., Rosei E.A., Azizi M., et al. (2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 39(33), 3021–3104.
11. Peacock J., Diaz K.M., Viera A.J., et al. (2014). UNMASKING MASKED HYPERTENSION: PREVALENCE, CLINICAL IMPLICATIONS, DIAGNOSIS, CORRELATES, AND FUTURE DIRECTIONS. J Hum Hypertens, 28(9), 521–528.
SERV-HTN-05-07-2022-1